Amnios, liquido amniotico. Es la membrana que recubre a la cavidad amniótica y que está insertada en la periferia del disco embrionario, el cual le sirve como piso. La formación del amnios depende de forma inicial del ectodermo, y luego, al formarse el mesodermo extraembrionario, el amnios queda revestido internamente por ectodermo y externamente por mesodermo extraembrionario. Queda configurada una membrana transparente, traslúcida y no vascularizada que produce inicialmente el líquido amniótico.
En los embriones jóvenes, el amnios está adherido a la pared corporal solamente en el punto en que ésta se une al tallo corporal o abdominal ; allí el amnios recubre al cordón umbilical, lo envuelve, siendo ésta la posición normal; cualquier adherencia o inserción anormal que presente el amnios en otra parte del cuerpo del embrión será causal de presentación de anomalías en esa área, por ejemplo si el amnios llegase a adherirse a un miembro provocaría la amputación de este, o en cualquier región que lo hiciese provocaría anomalía de ella. (Figuras 1 y 2)
Fig. 1-2.- Anomalías producidas en feto por adherencias amnióticas.
Ya se ha mencionado que el amnios es el principal productor de líquido amniótico, pero al formarse los riñones, éstos, al ejercer la función de filtración de la sangre fetal, pasan a ser la fuente principal del líquido amniótico.
Durante la última mitad de la gestación, el feto deglute parcialmente el líquido amniótico, que pasa al aparato digestivo, es absorbido y luego es llevado hasta la madre a través de la circulación placentaria . Así se puede concluir que la cantidad de líquido amniótico está constantemente en circulación y recambio, y no es siempre el mismo.
El líquido está formado en gran proporción por agua, entrando también en su composición pequeñas cantidades de proteínas, glucosa, sales inorgánicas, las cuales al mezclarse con porciones de piel descamada y pequeño lanugo o pelo fetal, configuran una sustancia líquida, que en conjunto se denomina meconio.
A medida que crece el embrión, este crecimiento se hace hacia «arriba», adentrándose prácticamente en la cavidad amniótica que lo protege y le permite a la vez una serie de movimientos que dan la impresión que el embrión flotara en el líquido amniótico.
Se considera que la cantidad de líquido amniótico que debe rodear al embrión es de aproximadamente 1.000 centímetros cúbicos. Si esta cantidad está por debajo de 500 cc, se dice que hay oligodramnios y el médico examinante, se debe empezar a sospechar que puede existir una asociación con anomalías de aparato urinario, bien sea de agenesia renal, Síndrome de Potter, o de vejiga.
Por el contrario, cuando la cantidad de líquido es elevada y sobrepasa los 1.500 cc se dice que hay polidramnios o hidramnios, la cual está generalmente asociada con anomalías del sistema nervioso, tales como anencefalia.
Como ya se dijo, la cantidad de sustancias que componen el líquido amniótico normalmente, está prácticamente determinada y bien medida; en algunos casos en los cuales se presentan anomalías en el embarazo, se recurre a averiguar la proporción de las sustancias dentro del líquido y para el efecto se hace una punción de la pared abdominal que llegue hasta el amnios, y se extrae un poco de líquido para su posterior examen.
Si por casualidad existiese una mala nivelación de sustancias amnióticas y maternas, se reflejará en el líquido y el médico podrá determinar si existe sufrimiento fetal o no. De la misma forma, con estudio cromosómico de las células que se encuentran descamadas dentro del líquido amniótico, se puede determinar el sexo cromosómico del producto en desarrollo.
Cuando se inicia el trabajo de parto, se desplaza por el conducto cérvico uterino una porción de amnios y corion fusionados, a medida que aumentan las contracciones uterinas, la cuña formada por amnios y corion se ve obligado a avanzar hacia abajo y se va estirando hasta desprenderse de la pared uterina y alcanzar el tapón de moco que cierra el conducto cervical; luego la membrana se rompe y escapa parte del líquido como «agua», lo que es llamado ruptura de la fuente o bolsa. Mientras está ocurriendo esto, el feto está también descendiendo a través del conducto cervical y luego de ser expulsado, sale el resto de líquido.
Saco amniótico normal. Anormal.
El saco amniótico está constituído por una capa simple de células columnares rodeadas por una pequeña capa de tejido conectivo. Forma la parte interna de la membrana amniótica y la placenta, de la cual puede ser fácilmente separada, y también rodea al cordón umbilical con el cual está fusionada. Con la membrana coriónica, ella forma la porción extraembrionaria del llamado » saco de aguas» o fuente. Las células del saco amniótico son grandemente columnares y presentan un moderado aumento del citoplasma; contienen grandes burbujas o gotas, lo cual ha contribuído a la creencia de que ellas participan en la formación total del líquido, pero ya vimos la otra fuente de producción del mismo.
La anamnesis, o punción del saco amniótico para estudio de su contenido celular y la posible determinación del sexo del embrión, o feto, es un campo relativamente nuevo y en estudio; sirve además esta anamnesis para la evaluación del medio ambiente fetal, la posible presencia de malformaciones, al igual que para determinar si hay sufrimiento fetal, y la presencia de algunas sustancias como la Alfa feto proteína o beta proteína.
Anormalidades del saco amniótico.
En algunas ocasiones el saco amniótico está incompleto y no recubre por completo la superficie coriónica, dándose los casos en los cuales el feto está enteramente extra-amniótico, o el amnios solamente recubre la mitad del feto; entonces la margen libre se une al feto por sobrecrecimientos pedunculados de la piel. En estos casos, el cordón umbilical, la placenta y hasta el feto mismo son anormales. Además se conoce que la adherencia del saco amniótico en cualquier otra parte del cuerpo que no sea alrededor del cordón causa anomalías tales como amputaciones, irregularidades en el desarrollo del área en la cual se conecta, y hasta agenesia de la parte corporal. Hemos tenido casos en los cuales se ha presentado amputación de falanges de los dedos de mano, y desprendimiento de epidermis en zonas de contacto con saco amniótico.
Polidramnios
Es un término médico que se refiere a la presencia excesiva o aumento de líquido amniótico, por lo general mayor a los 2 litros. La alteración puede ocurrir cuando el feto no puede tragar la cantidad normal o suficiente de líquido amniótico o debido a diversos problemas gastrointestinales, cerebrales o del sistema nervioso (neurológicos) o de otro tipo de causas relacionadas con el aumento en la producción de líquido como cierto trastorno pulmonar del feto.
La causa subyacente del exceso de volumen de líquido amniótico es evidente en algunas condiciones clínicas y no es completamente entendida en otros.
Las causas que con más frecuencia se asocian con el polihidramnios incluyen las siguientes:
1.- Embarazo múltiple con síndrome de transfusión doble-doble de los gemelos, es decir, un aumento de líquido amniótico en el gemelo receptor y una disminución de líquido amniótico en el gemelo donante. Se ha visto por ejemplo en caso de gemelos acárdico-acéfalos (Prog Obstet Ginecol. 1998;41:51-4. – vol.41 núm 1 )
2.- Anomalías fetales abdominales, incluyendo atresia esofágica, generalmente asociada con una fístula traqueoesofágica, agenesia traqueal, atresia duodenal, atresias intestinales y otras.
3.- Déficit de la hormona antidiurética.
4.- Trastornos del sistema nervioso central y enfermedades neuromusculares que causan disfunción fetal para tragar.
5.- Trastornos del ritmo cardíaco congénito, anomalías asociadas con hidropesía fetal, hemorragia fetal materna y la infección por parvovirus.
6.- Un mal control de la diabetes mellitus materna (si está presente la enfermedad vascular grave también puede aparecer un oligohidramnios).
7.- Anomalías cromosómicas, en la mayoría de la trisomía 21, seguida de la trisomía 18 y la trisomía 13.
8.- Acinesia fetal con incapacidad para la deglución.
Como ya se ha mencionado, el volumen normal del líquido amniótico fluctúa entre 500-1000 cc; todo aumento por encima de esta cantidad se considera como polidramnios o hidramnios simplemente. Claro está que la cantidad de líquido aumenta a medida que se avanza en el estado de preñez, pero se podría decir que lo que se va a cambiar es más que todo su constitución, pasando de un color claro a uno oscuro, por la contención de partículas tales como epitelio descamado y lanugo. Esta situación de hidramnios se observa que acompaña regularmente a anomalías del Sistema Nervioso Central en general, tales como anencefalia, meningocele y otras.
Oligodramnios.
En estos casos, aunque raros, la cantidad de líquido amniótico está por debajo de 500 cc, generalmente se observa en los casos de agenesia renal ( Síndrome de Potter), agenesia vesical, y en obstrucción de la uretra.
Inflamación del amnios.
Está asociada con ruptura temprana de membranas o con un parto demorado. En este caso leucocitos polimorfonucleares invaden el tejido conectivo del amnios. De acuerdo a los distintos grados de inflamación e infección correrá riesgo la vida del feto.
M.S. ORLANDO DÁVILA BOLÍVAR